Boletín Psicoevidencias nº 45
ISSN 2254-4046

PREGUNTA COMPLETA

¿Es eficaz la ketamina para disminuir los síntomas depresivos en personas con depresión resistente al tratamiento?

PREGUNTA PICO

Población: personas con depresión resistente al tratamiento.
Intervención: tratamiento con ketamina.
Resultado: mejora de los síntomas de la depresión.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se realizó una primera búsqueda en Tripdatabase utilizando los descriptores “Depression”, “Depressive Disorder”, “Major Depressive Disorder”, “Treatment-Resistant Depressive Disorder” y “Ketamine”, que produjo 357 resultados, de los que seleccionamos un estudio de casos y controles y dos ensayos clínicos aleatorizados. Con los mismos descriptores, se realizó una segunda búsqueda en PubMed empleando la misma estrategia, que produjo 153 resultados, de los que seleccionamos una guía y dos revisiones sistemáticas. Todos los resultados fueron elegidos por haberse realizado en los últimos 3 años, por el grado de evidencia científica y por relacionarse directamente con la pregunta planteada.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En una guía de la “Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)" se hace una revisión de 5 estudios, los cuales apoyan el uso de la ketamina IV para reducir las puntuaciones de depresión MADRS en los pacientes con trastorno depresivo mayor. Sin embargo, establecen que la actual evidencia no apoya su uso en todos los pacientes con trastorno depresivo mayor ya que los estudios son muy heterogéneos, no se comparan con las terapias actuales (es decir ISRS), existe una falta de indicadores específicos de la respuesta del paciente y además se requiere hospitalización para la monitorización de signos vitales en su uso iv (1).

Un recién publicado metanálisis examina los efectos de la infusión de ketamina en los síntomas depresivos. Se analizaron 21 estudios (n = 437) en cuatro puntos de tiempo después de la infusión (4 h, 24 h, 7 días y 12-14 días). Se comprobó que las infusiones individuales provocan un efecto antidepresivo significativo desde las 4 h hasta el 7º día. El pequeño número de estudios que valoraron los efectos a los 12 días después de la infusión no fue lo suficientemente significativo. El tiempo de respuesta máxima fue de 24 h para el trastorno depresivo mayor (2).

Otra revisión sistemática cuyo objetivo fue determinar el papel de la dopamina en la depresión resistente al tratamiento, analizó 25 trabajos los cuales examinaron un total de 416 pacientes. La mayoría de los estudios mostraron que la ketamina fue eficaz y ésta se asoció con una mejoría clínica significativa en los síntomas depresivos en cuestión de horas después de la administración. Para su estudio se evaluaron desde escalas HDRS, BDI y YMRS, hasta su relación con el factor neurotrófico derivado del cerebro o las fases del sueño en los sujetos (3).

En un estudio de casos y controles analizado, 73 pacientes con depresión mayor resistente al tratamiento fueron asignados al azar en condiciones de doble ciego para recibir una única infusión intravenosa de ketamina y se compararon con un grupo de control de placebo activo (el cual recibió midazolam) en una relación 2:1. El grupo de ketamina presentó una mayor puntuación (7,95 puntos más) en la escala Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) que el grupo de midazolam 24 horas después del tratamiento. La probabilidad de respuesta a las 24 horas fue mayor con ketamina que con midazolam (del 64% y 28%, respectivamente) (4).

En un ECA analizado, se realizó una búsqueda de la mejor dosis para la mayor eficacia y la tolerabilidad de la ketamina mediante su infusión intravenosa en cuatro sujetos con depresión resistente al tratamiento. Los resultados fueron evaluados en un diseño cruzado controlado con placebo, de doble ciego. Cada sujeto recibió hasta cuatro dosis de ketamina (0,1, 0,2, 0,3, 0,4 mg / kg), administrados en 2 a 5 min, espaciados una semana e incluyendo una semana de placebo al azar. Tres de los cuatro sujetos alcanzaron una respuesta antidepresiva (≥ 50% de disminución en las puntuaciones de la Escala MADRS), dos en la dosis mínima de 0,1 mg / kg, aunque todos presentaron recaídas en una semana. En dos sujetos, la mejoría más importante se produjo bajo la dosis más alta recibida (5).

En el segundo ensayo, se determinó la respuesta antidepresiva en 14 sujetos con depresión resistente al tratamiento que habían tenido al menos un período de 2 meses de dosis estable de antidepresivos. Los sujetos completaron seis infusiones intravenosas de 0,5 mg / kg de ketamina durante 40 minutos, tres días a la semana en un período de 12 días y fueron monitorizados después durante 4 semanas. En el 91,6% de doce sujetos que completaron las seis infusiones se observaron efectos antidepresivos y en el 66% de ellos la depresión resistente al tratamiento remitió (MADRS ≤ 8) (6).

CONCLUSIONES

Los resultados encontrados en la literatura estudiada apoyan el efecto terapéutico de la ketamina en pacientes con depresión resistente al tratamiento. Sin embargo las pequeñas muestras que componen los estudios, la carencia de escalas para evaluar los síntomas de la enfermedad y la falta de un grupo de control limita la interpretación su eficacia. Se necesitan más estudios de calidad científica suficiente para definir el mejor método de administración, las relaciones entre dosis y la respuesta a corto y largo plazo, los riesgos y los beneficios, así como las indicaciones y las contraindicaciones de este tipo de tratamiento potencial.

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA

REFERENCIAS

(1) Intravenous Ketamine for the Treatment of Mental Health Disorders: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines. Rapid Response Report: Summary with Critical Appraisal. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014 Aug.
(2) Coyle CM, Laws KR. The use of ketamine as an antidepressant: a systematic review and meta-analysis. Hum Psychopharmacol. 2015 May; 30(3):152-63. doi: 10.1002/hup.2475.
(3) Serafini G, Howland R H, Rovedi F, Girardi P, Amore M. The Role of Ketamine in Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review. Curr Neuropharmacol. 2014 Sep; 12(5): 444–461. doi: 10.2174/1570159X12666140619204251.
(4) Murrough JW, Iosifescu DV, Chang LC, A Jurdi RK, Green CE, et al. Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistant major depression: a two-site randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2013 Oct; 170(10):1134-42. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13030392.
(5) Lai R, Katalinic N, Glue P, Somogyi AA, Mitchell PB, et al. Pilot dose-response trial of i.v. ketamine in treatment-resistant depression. World J Biol Psychiatry. 2014 Sep;15(7):579-84. doi: 10.3109/15622975.2014.922697.
(6) Shiroma PR, Johns B, Kuskowski M, Wels J, Thuras P, et al. Augmentation of response and remission to serial intravenous subanesthetic ketamine in treatment resistant depression. J Affect Disord. 2014 Feb; 155:123-9. doi: 10.1016/j.jad.2013.10.036.

AUTORÍA

María José Aguilera Moreno. Enfermera. Complejo Hospitalario de Granada.
Gema Ruiz Guerrero. Enfermera. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
Eva Utrera Caballero. Enfermera de Salud Mental. Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla.