Pregunta completa:
En pacientes con infección por VIH/SIDA y esquizofrenia paranoide resistente a dos antipsicóticos atípicos, ¿está indicada la introducción de clozapina?
- Paciente o problema: Esquizofrenia paranoide refractaria a tratamiento y SIDA.
- Intervención: tratamiento con clozapina.
- Comparación:
- Resultado esperado: tolerabilidad y eficacia.
Estrategia de búsqueda:
Descriptores: “clozapine” “AIDS” (Trip Database); “HIV” AND “clozapine” (MedLine en PubMed)
Resumen de la evidencia:
Existe poca experiencia clínica documentada sobre el uso de clozapina en pacientes con infección por VIH/SIDA. Aún así, se considera que el manejo de la esquizofrenia resistente en estos pacientes debe ser el mismo que entre pacientes seronegativos. Se recomienda que el tratamiento con clozapina se inicie a dosis bajas (un 25% o un 50% de la dosis habitual), con titulación lenta y estrecha monitorización hematológica. Se propone que el abordaje terapéutico sea multidisciplinar, requiriendo una estrecha colaboración entre internistas/infectólogos y psiquiatras1.
En dos estudios2,3 se han documentado un total de ocho casos de pacientes con SIDA y esquizofrenia resistente a tratamiento o con aparición de parkinsonismo secundario a antipsicóticos atípicos. La introducción de clozapina fue bien tolerada y se mostró eficaz. En un caso la clozapina tuvo que ser retirada por mielosupresión. Los autores recomendaron la monitorización de la carga viral y de la serie blanca del hemograma para lo que proponen una adecuada coordinación entre los servicios de medicina interna y psiquiatría.
Un trabajo4 señala que la asociación en un mismo paciente de ritonavir (a dosis altas) y clozapina está contraindicada ya que el ritonavir puede aumentar significativamente los niveles plasmáticos de la clozapina debido a inhibición de las isoenzimas CYP2D6 y C3A4. Sin embargo, al mismo tiempo, el ritonavir puede inducir el metabolismo de la clozapina a través del CYP1A2 y la glucuronidación. En caso de ser estrictamente necesaria esta combinación de fármacos, se aconsejan dosis bajas de ritonavir (100 mg dos veces al día) y extremar la monitorización de la serie blanca.
Referencias:
Royal College of Psychiatrists. Council Report CR127. London 2005. Guidelines for the prescribing of medication form mental health disorders in people with HIV infection.
Nejad SH, Gandhi RT, Freudenreich O. Clozapine use in HIV-infected schizophrenia patients: a case-based discussion and review. Psychosomatics, 2009; 50(6): 626-32.
Lera G, Zirulnik J. Pilot study with clozapine in patients with HIV-associated psychosis and drug-induced parkinsonism. Mov Disord. 1999; 14(1): 128-31.
Tseng A, Foisy M. Significant interactions with new antiretrovirals and psychotropic drugs. Annals of Pharmacothetapy, 33 (1999): 461-72.
Conclusiones:
En los casos de pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento y con infección por VIH/SIDA, puede contemplarse la introducción de clozapina, aunque deben tenerse en cuenta algunas precauciones tales como el comienzo con dosis bajas, una titulación lenta, evitar el uso concomitante de ritonavir y monitorización estrecha de la serie blanca del hemograma.
Evaluación de la evidencia:
| Grado | Estudio | Número |
| 1 | Revisión Sistemática/Metaanálisis | 0 |
| 2 | Ensayo clínico aleatorizado | 0 |
| 3 | Cohortes/Caso Control | 0 |
| 4 | Opinión de Expertos | 3 |
| G | Guías de Práctica Clínica | 1 |
Autores:
Ana María Vilches Guerra. MIR. Formación postgrado ASM, Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Francisco González Saiz. Psiquiatra. Unidad de Salud Mental Comunitaria Villamartin. UGC Hospital de Jerez. Cádiz