Boletín Psicoevidencias nº 39
ISSN 2254-4046
PREGUNTA COMPLETA:
¿Qué se puede considerar más efectivo en el tratamiento del insomnio, la terapia cognitivo-conductual utilizada de manera individual o combinada con la farmacoterapia?
PREGUNTA PICO:
Población: pacientes con insomnio.
Intervención: tratamiento con terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia.
Comparación: ambos tratamientos utilizados por separado.
Resultado: control de la sintomatología.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se realiza búsqueda en PubMed, utilizando los descriptores: “terapia cognitivo-conductual insomnio” y “tratamiento insomnio”. Se obtienen múltiples resultados, de los que se seleccionan cuatro artículos que responden a la pregunta planteada.
RESUMEN DE LA EVIDENCIA:
El insomnio afecta a un 30-35% de las personas que viven en países desarrollados. El impacto del insomnio en el funcionamiento durante el día y su relación con enfermedades médicas y psiquiátricas requiere el tratamiento oportuno para prevenir el insomnio persistente y evitar el posible desarrollo de complicaciones. En los últimos 30 años, las benzodiacepinas han sido los fármacos preferidos para el tratamiento farmacológico del insomnio. Las benzodiacepinas actúan de manera no selectiva en dos sitios de los receptores centrales, llamados omega 1 y omega 2, que se encuentran en diferentes áreas del SNC. Los agentes no benzodiacepínicos nuevos son zopiclona, zolpidem y zaleplon, y tienen una acción hipnosedante comparable con la de las benzodiazepinas. Estos agentes son compuestos selectivos que interactúan preferentemente con ácidos grasos omega 1 receptores (efecto sedante), mientras que las benzodiazepinas también interactúan con ácidos grasos omega 2 receptores (efectos adversos sobre el rendimiento cognitivo y la memoria). Estas propiedades, junto con el bajo riesgo de efecto residual, pueden explicar las influencias negativas limitadas de estos agentes en el rendimiento durante el día. Las tareas psicomotoras y la capacidad de memoria parecen estar mejor preservadas por agentes no benzodiacepinas que por las benzodiacepinas (3).
En un ensayo clínico aleatorizado se propuso evaluar la eficacia clínica de la terapia conductual y farmacológica, por separado y en combinación. En la mayoría de las medidas, la TCC era la intervención más eficaz; produjo mayores cambios en la latencia de inicio del sueño y la eficiencia del sueño, además de mantener los beneficios terapéuticos a largo plazo. El tratamiento combinado no proporciona ninguna ventaja sobre la TCC sola, mientras que el tratamiento farmacológico sólo produjo mejoras moderadas durante la administración de fármacos y regresó a los valores basales después de la interrupción del consumo (1).
En una revisión, los principales componentes del tratamiento con terapia cognitivo-conductual fueron el control de estímulos, el sueño de restricción, el sueño de educación en higiene y cognitiva de reestructuración. Entre los resultados positivos, la mejora del sueño eficacia, el sueño latencia del comienzo y el despertar después del sueño inicio sucedieron con mayor frecuencia. Además, los participantes redujeron significativamente el uso de medicamentos. Algunos estudios proporcionaron datos de seguimiento que se indica que la TCC produjo cambios clínicos duraderos en el total del sueño y la vigilia, el tiempo nocturno (2).
En otro ensayo clínico aleatorizado, la terapia cognitivo-conductual mostró mejores resultados a corto y largo plazo en comparación con la zopiclona. Los participantes que recibieron TCC mejoraron su eficiencia del sueño de 81,4% en el pretratamiento hasta el 90,1% a los 6 meses de seguimiento en comparación con una disminución de 82,3% a 81,9% en el grupo la zopiclona. Los participantes en el grupo de TCC pasaron mucho más tiempo en el sueño de ondas lentas (etapas 3 y 4), en comparación con los de otros grupos, y pasaron menos tiempo despierto durante la noche. A los 6 meses, los pacientes que recibieron TCC tuvieron mejor eficiencia del sueño con polisomnografía que los que tomaron la zopiclona (4).
REFERENCIAS:
(1) Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med 2004 27 de septiembre; 164 (17): 1888-96.
(2) Wang MY , Wang SY , Tsai PS. Cognitive behavioural therapy for primary insomnia: a systematic review. J Adv Nursing 2005 Jun; 50 (5): 553-64.
(3) Terzano MG, Rossi M, Palomba V, Smerieri A, Parrino L. New drugs for insomnia: comparative tolerability of zopiclone, zolpidem and zaleplon. Saf Drogas. 2003; 26 (4) : 261-82.
(4) Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jun 28; 295(24):2851-8.
CONCLUSIONES:
En el primer ensayo clínico aleatorizado que se menciona en el resumen de la evidencia, se puede concluir que los pacientes que participan el ensayo obtuvieron mayor beneficio con la terapia cognitivo-conductual de manera individual que en combinación con la farmacoterapia, y además afirma que la TCC debería considerarse como una intervención de primera línea para el insomnio (1).
En el segundo ensayo clínico aleatorizado también se puede concluir que la TCC es más eficaz de manera individual (2), y en la revisión última mencionada, los resultados sugieren que las intervenciones basadas en la TCC son superiores al tratamiento con zopiclona tanto en la gestión a corto ya largo plazo del insomnio (4).
Según se ha revisado en las distintas revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados que se han expuesto anteriormente, se puede concluir que la terapia cognitivo conductual es más eficaz de manera individualizada que utilizada de forma combinada con la farmacoterapia. Además, un mayor reconocimiento de la eficacia de la TCC y recomendaciones más extendidas para su uso podría mejorar la calidad de vida de un gran número de pacientes con insomnio (1).
EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA:
| Grado | Estudios | Número |
|---|---|---|
| 1 | Revisión sistemática/Metanálisis | 2 |
| 2 | Ensayo clínico aleatorizado | 2 |
| 3 | Cohortes/Casos-controles | 0 |
| 4 | Opinión de expertos | 0 |
| G | Guías de práctica clínica | 0 |
AUTORÍA:
Gema Ruiz Guerrero. Enfermera en Residencia de Mayores Inmaculada Concepción. Puente Genil, Córdoba.
María del Carmen Rosado García. Enfermera en Residencia de Mayores Fray Leopoldo. Granada.
Eva Utrera Caballero. EIR 2 de Salud Mental. Hospital Virgen de Valme. Sevilla.