PREGUNTA COMPLETA:
¿La combinación de clozapina con dos o más antipsicóticos atípicos en pacientes resistentes a tratamiento previo mejora realmente la sintomatología o caemos en la polifarmacia?

PREGUNTA PICO:
Paciente o Problema : pacientes que cumplen criterios diagnósticos de CIE-10 para esquizofrenia de larga duración y resistente a tratamiento
Intervención : combinación de clozapina con otros antipsicóticos de nueva generación
Comparación : clozapina sola
Resultado esperado : mejoría de la sintomatología medible con la BPRS.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA:

Hemos encontrado tres revisiones sistemáticas que dan contestación de forma explícita a la pregunta realizada. Una de ellas sugiere que la adicción de un segundo antipsicótico a la clozapina podría mejorar el funcionamiento general del paciente y reducir la sintomatología, pero no existen pruebas de que ninguna de las combinaciones estudiadas sea superior a otras (1). Sin embargo la otra revisión, es mucho más cauta, y solo indica que las evidencias sobre el beneficio de añadir un segundo antipsicótico a la clozapina son débiles, siendo por ello los resultados en todo caso muy modesto o incluso inexistentes (2,3).

En cuanto a los ensayos clínicos que hemos revisado, los resultados son dispares, así por ejemplo, encontramos algunos que abogan por el posible beneficio de la combinación (4), aunque otras revisones consideran que la fortaleza de la prueba está limitada por si se tiene en cuenta solo la combinación con risperidona (5). Otro ensayo donde se analiza la combinación con pimozide no encuentra datos de su efectividad (6). La asociación con aripiprazol también ha sido estudiada en distintos ensayos, encontrándose resultados dispares, unos a favor de la efectividad de la asociación (7) y otros que no encuentran una mayor efectividad de esta combinación si se compara con la asociación haloperidol-clozapina, si bien está última opción sería peor tolerada (8).

BIBLIOGRAFIA:

(1) Cipriani A, Boso M, Barbui C. Clozapine combined with different antipsychotic drugs for treatment resistant schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006324. DOI: 10.1002/14651858.CD006324.pub2

(2)Barbui C, Signoretti A, Mule S, Boso M, Cipriani A. Does the addition of a second antipsychotic drug improve clozapine treatment?. Schizophrenia Bulletin 2009 35(2):458-468

(3)Taylor DM, Smith L. Augmentation of clozapine with a second antipsychotic: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled studies. Acta Psychiatrica Scandinavica 2009 119(6):419-425
(4) Nielsen J, Damkier P, Lublin H, Taylor D. Optimizing clozapine treatment. Acta Psychiatr Scand 2011 Jun;123(6):411-22. doi: 10.1111/j.1600-0447.2011.01710.x. Epub 2011 Apr 28.

(5) Kontaxakis V P, Ferentinos P P, Havaki-Kontaxaki B J, Paplos K G, Pappa D A, Christodoulou G N. Risperidone augmentation of clozapine: a critical review. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2006 256(6):350-355

(6) Friedman JI, Lindenmayer JP, Alcantara F, Bowler S, Parak M, White L, Iskander A, Parrella M, Adler DN, Tsopelas ND, Tsai WY, Novakovick V, Harvey PD, Davis KL. Pimozide augmentation of clozapine inpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder unresponsive to clozapine monotherapy. Neuropsychofarmacology 2011 May;36(6):1289-95. Epub 2011 Feb 23.

(7) Muscatello MR, Bruno A, Pandolfo G, Micò U, Scimeca G, Di Nardo F, Santoro V, Spina E, Zoccali RA. Effect of aripiprazole augmentation of clozapine in schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled study. Schizoph Res 2011 Apr;127(1-3):93-9. Epub 2011 Jan 23.

(8) Barbui C, Accordini S, Nosè M, Stroup S, Purgato M, Girlanda F, Esposito E, Veronese A, Tansella M, Cipriani A; CHAT (Clozapine Haloperidol Aripiprazole Trial) Study Group. Aripiprazole versus haloperidol in combination with clozapine for treatment-resistant schizophrenia in routine clinical care: a randomized, controlled trial. J Clin Psychopharmacology 2011 Jun;31(3):266-73.

CONCLUSIONES:
Con todo lo recogido anteriormente , lo que parece más o menos evidente es que no existen pruebas concluyentes sobre la eficacia de la combinación de otro antipsicótico con la clozapina, existen algunos datos a favor de la asociación, pero son siempre de carácter débil o poco concluyentes. Por ello es probable que para tomar una decisión al respecto tendremos que basarnos en otra serie de hechos de carácter clínico.

EVALUACION DE LA EVIDENCIA: 

AUTOR: Servicio Atención al Profesional. Antonio Bordallo Aragón